Introducción

Las hendiduras orofaciales, en particular la de labio y paladar hendido, constituyen un problema de salud bucodental debido a sus implicaciones e impacto en varios aspectos del desarrollo funcional y emocional a lo largo de la vida, así como económico, tanto en los hogares de pacientes como en el sistema de salud para su atención. Se define como una apertura alargada, que deriva de una falta de fusión de determinadas partes durante el desarrollo embrionario. El paciente con labio y paladar hendido (LPH) presenta en mayor o menor medida alteraciones anatómicas y funcionales que interfieren con su capacidad de alimentarse, hablar u oír normalmente, a lo que se añade un compromiso estético a veces muy grave. Por su severidad y trascendencia, el labio y paladar hendido requiere una colaboración particularmente estrecha entre distintos especialistas médicos y estomatólogos. El tratamiento de estos pacientes, que comienza poco después del nacimiento, puede prolongarse hasta la vida adulta y va dirigido a: reparar la alteración morfológica, facilitar la alimentación, especialmente durante la lactancia, y permitir el desarrollo de un lenguaje normal sin pérdida de capacidad auditiva. Evitar la afectación del crecimiento maxilofacial y de la arcada dentaria superior. Para conseguir esos fines, el paciente precisará a lo largo de su vida numerosos procedimientos de cirugía maxilofacial, estética, otorrinolaringología, ortodoncia, periodoncia, ortopedia maxilar, prostodoncia, sesiones psicológicas.
Las fisuras pueden ser de causa genética o desarrollarse por la acción de agentes teratógenos como: tabaco, alcohol, drogas, plaguicidas, e incluso prevenirse a través del uso de ácido fólico, entre otros agentes. Sin embargo, poco ha sido estudiado cuánto determinan los factores socioeconómicos el LPH. En ese sentido, existe amplia evidencia que sugiere que la posición dentro de la estructura social es un fuerte predictor, tanto de morbilidad como de mortalidad. Además, es aceptada la existencia de una asociación entre el estado de salud y el estatus social –en general individuos de mejor nivel socioeconómico disfrutan de mejor salud–. Además, con resultados controversiales, ya que algunos estudios no han encontrado relación alguna entre LPH con indicadores de posición socioeconómica y otros sí han encontrado que el riesgo de presentar LPH aumenta cuando disminuye la posición socioeconómica. El enlace entre esas dos variables puede ser dado por la falta de acceso a los cuidados prenatales, una nutrición adecuada en la que estén presentes los nutrimentos necesarios para un adecuado desarrollo fetal e incluso en el acceso a mejor o peor trabajo de los padres. Por lo que el objetivo del estudio fue determinar los factores de riesgo socioeconómicos para labio y/o paladar hendido en pacientes no sindrómicos que asisten al hospital del niño DIF Hidalgo, en Pachuca.

Métodos

Se realizó un estudio de casos y controles durante marzo-mayo de 2007 en el hospital del niño, actualmente dependiente del Sistema de Desarrollo Integral de la Familia de Hidalgo. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de bioética y seguridad del Instituto de Ciencias de la Salud (ICSa) de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (UAEH), al igual que el hospital donde se realizó el estudio.
Fueron seleccionados como casos los pacientes consecutivos con diagnóstico de labio y/o paladar hendido que fueron inscritos en la clínica de labio y/o paladar hendido entre marzo y mayo de 2007, ya fuera para tratamiento quirúrgico o seguimiento, hasta completar el tamaño de muestra previamente calculado. Todos los casos fueron no sindrómicos y finalmente se incluyó un total de 110 sujetos. Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes no sindrómicos con LPH de ambos sexos, inscritos para su atención en el hospital del niño DIF Hidalgo, 2) pacientes no sindrómicos con LPH que aceptaron ser incluidos en el estudio, 3) pacientes no sindrómicos con LPH con queiloplastías o palatoplastías previas al momento de la exploración. Y los de exclusión: 1) pacientes sindrómicos con LPH de ambos sexos, inscritos para su atención al hospital del niño DIF Hidalgo, 2) pacientes que presentaron hendidura submucosa, 3) pacientes no sindrómicos con LPH que no aceptaron ser parte del estudio, 4) pacientes no sindrómicos con LPH que presentaron hendiduras en lugares no descritos en la clasificación de Kernahan, 5) pacientes quienes los tutores no pudieron aportar datos.
La variable dependiente fue la presencia/ausencia de labio y/o paladar hendido. Las variables independientes fueron una serie de factores que determinan la posición socioeconómica (PSE). Para la conformación del primer indicador de posición socioeconómica (llamado en el estudio índice de bienestar) se incluyeron variables sobre la posesión de bienes y enseres del hogar (refrigerador, televisión, teléfono, etcétera). Para el segundo indicador de posición socioeconómica (llamado en el estudio índice de nivel socioeconómico) se incluyeron una serie de variables relacionadas con las características físicas del hogar (techo, paredes, piso, etcétera). Estas variables se combinaron utilizando correlación policórica para crear dichos índices. Otras variables que indicaban PSE también fueron incluidas; la institución de nacimiento, que se refiere a si los niños nacieron en instituciones públicas, de la seguridad social o privadas. La escolaridad de los padres, en esta variable se consideró el máximo grado escolar logrado. Por último, el indigenismo, que hace referencia a si alguno de los padres tenía antecedentes de ser indígena, en este estudio la consideramos como si alguno de los padres hablaba algún idioma indígena.

Resultados

Al utilizar un diseño pareado, en ambos grupos el promedio de edad fue de 2.79 ± 3.13 y la distribución por sexo de 57.3 por ciento para hombres y 42.7 por ciento para mujeres.
El defecto orofacial con mayor frecuencia fue el labio y paladar hendido izquierdo (primario y secundario) con 37 casos (33.6 por ciento). El lado afectado con mayor frecuencia fue el izquierdo, con 42 casos (31.8 por ciento). El labio y paladar se presentó en 100 casos (90.9 por ciento). El defecto orofacial con mayor frecuencia en el sexo femenino y masculino fue el labio y paladar hendido izquierdo (primario y secundario) con 15 casos (31.9 por ciento) y con 22 casos (34.9 por ciento), respectivamente.
Comparado con los del primer quintil (más pobre), situarse en el segundo (OR=0.46; p=0.030), tercer (OR=0.39; p=0.015), cuarto (OR=0.30; p=0.002) y quinto (OR=0.27; p=0.001) quintil en el índice de bienestar, disminuyó el riesgo de presentar LPH. Esta asociación se comportó de forma dosis-respuesta, es decir, conforme mejor posición socioeconómica se tiene, menor riesgo de tener LPH. En cuanto al indicador de nivel socioeconómico, situarse en el segundo (OR=0.46; p=0.004) y tercer tercil (OR= 0.18, p<0.001) de nivel socioeconómico disminuyó el riesgo de tener LPH. La escolaridad de la madre (OR=0.84; p<0.001); escolaridad del padre (OR=0.86, p<0.001) fueron estadísticamente significativos. De esa forma, por cada año que se incrementaba la escolaridad de la madre y del padre, el riesgo de tener LPH disminuyó 19 por ciento (1/0.84=1.19) y 16 por ciento (1/0.86=1.16), respectivamente. Por otro lado, el hablar alguna lengua indígena por alguno de los dos padres (p=0.284); el nacimiento en institución pública (p=0.382), no resultaron ser estadísticamente significativas en el análisis.

Discusión

Este estudio encontró evidencia de asociación de labio y/o paladar hendido con la posición socioeconómica tanto a nivel individual como del hogar, incluso esta asociación mantuvo una dosis-respuesta. El LPH, por su complejidad y carga económica para su terapéutica, resulta ser una anomalía craneofacial que representa un problema de salud pública. De forma similar, existen otros defectos de nacimiento (defectos del tubo neural) que están relacionados con el LPH, y que también muestran asociación con la PSE.
Según estudios realizados por Jensen et al, Hagberg et al, Suleiman et al, la mayor prevalencia de LPH y LPH bilateral fue en varones, el lado de mayor prevalencia fue el izquierdo, así como la mayoría de los pacientes con fisuras fueron del género masculino, coincidiendo con los resultados observados en el presente trabajo. Por tipo de defecto, en el presente estudio, se observó con mayor prevalencia LPH, seguido de solo PH y LH, respectivamente, observándose resultados similares a estudios realizados por Pérez-Molina, Al Omari y Al Omari.
Aunque las variables relacionadas con la posición socioeconómica han sido poco analizadas, cuando se estudian los defectos orofaciales se ha observado de manera consistente que las condiciones desfavorables de la posición socioeconómica se asocia a la presencia de LPH como refieren Clark et al, Puho et al, Carmichael et al y Van Roij et al. En el estudio se observó que, en las variables indicadoras socioeconómicas como, índice de bienestar, nivel socioeconómico y escolaridad de la madre y el padre, siempre los mayores porcentajes fueron los de las categorías más negativas o de peor posición socioeconómica, con excesos de riesgo de hasta 5.55 veces comparando al mejor y al peor posicionados. Lo que sí es conclusivo es la asociación de los resultados de salud y la posición socioeconómica, donde se observa lo que se ha denominado gradiente social en salud; el cual se refiere a que las desigualdades en la distribución del estado de salud de la población están relacionadas a las desigualdades en el estatus social, de esta manera, los sujetos que están peor posicionados socioeconómicamente tendrán peores resultados en salud. Esto puede ser observado en México, incluso cuando se estudian otros aspectos relacionados con la salud bucal.
Entre las limitaciones del estudio está el potencial sesgo que se presenta en todos los estudios de casos y controles: la introducción de sesgo de memoria, ya que no se puede reconstruir completamente la historia de exposición de manera retrospectiva, y este hecho puede ser mayor en los controles que en los casos, lo cual daría como resultado la sobrestimación del efecto de los factores de riesgo. Sin embargo, podemos concluir que este estudio demuestra la existencia de desigualdades socioeconómicas en salud bucal, observándose que los sujetos de menor posición socioeconómica presentan mayor riesgo de tener LPH.

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