Ismael Aguillón y Anabel Ascencio

Pareciera que la elaboración del expediente clínico compete exclusivamente al personal médico encargado de proporcionar el tratamiento, sin embargo, las instituciones de salud al contar con un equipo multidisciplinario permiten a los profesionales que forman parte de este equipo emitan su opinión o informen acerca de la intervención realizada con cada uno de los pacientes que recibe un tratamiento médico por medio de una nota de evolución social, la cual forma parte indispensable de un expediente clínico físico o digital.

La importancia de hacer hincapié en que la participación del trabajador social al emitir una nota de evolución social dentro de un expediente clínico es fundamental, si bien las instituciones cuentan con el expediente de cada uno de los pacientes que ingresan a solicitar un servicio médico, en algunos casos es tanta la demanda que no se cuenta con el tiempo necesario para la elaboración del mismo.

Es por ello que derivado de esta situación se han creado diversas normas que obligan a las instituciones de salud a elaborar el expediente clínico de los pacientes, tal como la contiene la Norma Oficial Mexicana (NOM) 004 del expediente clínico que establece los requisitos mínimos para la elaboración del expediente, ya sea físico en papel o electrónico. Cabe señalar que la NOM 004 es obligatoria para todo el personal del área de salud y establecimientos donde se presten servicios de atención médica tanto de sectores públicos, sociales y privados, incluidos los consultorios médicos. Tan impórtate es contar con dicho expediente que si un consultorio, clínica u hospital no contara con dicho documento en cualquiera de sus dos versiones y con ello incumpliera la Norma Oficial Mexicana ya mencionada se harán acreedores a multas por Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) que pueden llegar hasta 16 mil veces el salario mínimo vigente, lo que equivale a un millón 642 mil 880 pesos.

Puntos importantes de la NOM-004

La historia clínica del paciente deberá ser conservada por un periodo mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de los servicios médicos que los genera.

Todas las notas médicas deberán contener nombre completo del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo, fecha de nacimiento.

Norma Oficial Mexicana 024

Esta norma sirve para los médicos que utilizan los softwares de expediente clínico electrónico, su objetivo consiste en regular los softwares de expediente clínico electrónico o también llamados SIRES (Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud) por la Secretaría de Salud. La NOM 024 establece la forma en que los softwares de expediente clínico. Tiene que registrar, intercambiar y consolidar la información de los pacientes. Esta es obligatoria cuando los médicos adquieren un software del expediente clínico electrónico, ya que si se utiliza un software que no está certificado por esta NOM, podrían ser sancionados por Cofepris.

A manera de conclusión, en la NOM 004 el médico está obligado a tener un expediente clínico y ese expediente no podrá ser como ellos lo deseen, aunque tenga expediente clínico si no cumple con los requisitos de la norma es como si no se tuviera y por este motivo la Cofepris puede sancionar.

La NOM 024 no es obligatoria si el médico utiliza un expediente de papel, pero si por algún motivo se utiliza un software para llevar la historia clínica de los pacientes, ahí sí se vuelve obligatorio.

De acuerdo a la NOM 004 los prestadores de servicios médicos están obligados a proporcionar información verbal al paciente o familiares u autoridades competentes y cuando se requiera de resumen o constancia clínica deberá pedirse por escrito lo cual en algún momento el paciente o familiar podrá utilizar como evidencia en algún reclamo hacia la atención médica por parte de médicos, enfermeras o trabajador social por presunta responsabilidad médica, por ello es importante tener en cuenta el consentimiento informado de los paciente o familiares acerca del conjuntos de derechos y obligaciones con los que se cuenta por cada una de las partes y en este sentido al trabajador social quien es el encargado de dar a conocer estos. Dada su labor de sensibilizar, motivar y concientizar como una doble responsabilidad, ya que su nota social deberá estar presente en el expediente clínico, así como la labor de informar acerca esos derechos al cliente o paciente de dicha institución.

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